DAST- A (Uji Pemeriksaan Penyalahgunaan
Narkoba – Remaja)
Nama: _____________________________
Tanggal: _____________________________
Skor: _____________________________
|
1. Apakah Anda
pernah menggunakan obat-obatan selain yang diperlukan untuk keperluan medis?
|
Ya
|
Tidak
|
|
2. Apakah Anda
pernah menyalahgunakan obat-obatan resep?
|
Ya
|
Tidak
|
|
3.
Apakah Anda pernah menyalahgunakan lebih dari satu
obat sekaligus?
|
Ya
|
Tidak
|
|
4.
Apakah Anda mampu melalui satu minggu tanpa
menggunakan obat (selain yang diperlukan untuk keperluan
medis)?
|
Ya
|
Tidak
|
|
5.
Apakah Anda selalu bisa menghentikan penggunaan
narkoba ketika diinginkan?
|
Ya
|
Tidak
|
|
6.
Apakah Anda mengonsumsi narkoba secara
berkelanjutan?
|
Ya
|
Tidak
|
|
7.
Apakah Anda pernah mencoba untuk membatasi
penggunaan narkoba dalam situasi tertentu?
|
Ya
|
Tidak
|
|
8.
Apakah Anda pernah "pingsan" atau
mengalami "flashbacks" (sorot balik) sebagai akibat dari
penggunaan narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
9.
Apakah Anda pernah merasa buruk tentang penggunaan
Anda terhadap narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
10.
Apakah pacar atau orang tua Anda pernah mengeluh
tentang keterlibatan Anda dengan narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
11.
Apakah teman atau keluarga Anda mengetahui atau
mencurigai Anda mengonsumsi narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
12.
Pernahkah penyalahgunaan narkoba menimbulkan
masalah antara Anda dan pacar atau orang tua Anda?
|
Ya
|
Tidak
|
|
13.
Adakah anggota keluarga yang meminta bantuan untuk
masalah Anda yang terkait dengan penggunaan narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
14.
Apakah Anda pernah kehilangan teman karena
penyalahgunaan narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
15.
Apakah Anda pernah mengabaikan keluarga atau
pekerjaan Anda karena penggunaan narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
16.
Apakah Anda pernah mengalami masalah di tempat
kerja karena penyalahgunaan narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
17.
Apakah Anda pernah dikeluarkan dari sekolah atau
kehilangan pekerjaan karena penyalahgunaan narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
18.
Apakah Anda pernah terlibat dalam perkelahian
ketika berada di bawah pengaruh narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
19.
Apakah Anda pernah ditangkap karena perilaku yang
tidak wajar saat berada di bawah pengaruh narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
20.
Apakah Anda pernah ditangkap karena mengemudi saat
berada di bawah pengaruh narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
21.
Apakah Anda pernah terlibat dalam kegiatan ilegal
untuk mendapatkan narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
22.
Apakah Anda pernah ditangkap atas kepemilikan
obat-obatan terlarang?
|
Ya
|
Tidak
|
|
23.
Apakah Anda pernah mengalami gejala ketagihan obat
akibat konsumsi narkoba berat?
|
Ya
|
Tidak
|
|
24.
Apakah Anda pernah mengalami masalah kesehatan
akibat penggunaan narkoba (misalnya, kehilangan memori, hepatitis, kejang,
atau perdarahan)?
|
Ya
|
Tidak
|
|
25.
Apakah Anda pernah meminta bantuan seseorang untuk
mengatasi permasalahan narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
26.
Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit karena
masalah medis yang terkait dengan penggunaan narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
27.
Apakah Anda pernah terlibat dalam program
perawatan khusus yang terkait dengan penggunaan narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
|
28.
Pernahkah Anda rawat jalan untuk masalah yang
terkait dengan penyalahgunaan narkoba?
|
Ya
|
Tidak
|
Penilaian: Setiap item cetak tebal = 1
poin
6 atau lebih = masalah penggunaan zat
(penyalahgunaan atau ketergantungan)
